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              21例犬心臟病病例報告(三)
              更新時間:2020/3/24 獸醫網校 在線題庫 微信關注

              21例犬心臟病病例報告(三)

              1.4 治療
                  急性充血性心力衰竭的治療原則是快速減輕肺水腫、加強供氧和增強心輸出量。中度到重度的心衰病例需要住院治療,予以利尿劑(如呋塞米),血管舒張劑(如硝酸甘油,肼苯噠嗪,硝普鈉),強心劑(多巴酚丁胺多巴胺),并吸氧以穩定病情。期間患犬有生命危險,需避免應激。
              腹水或胸水的抽取視情況而定,積液量較少時可不予處理,積液量較多導致呼吸窘迫時可行穿刺放液,一般可分幾次放,以免壓力突然降低對心血管及消化道產生不利影響。
              待患犬病情平穩后,再開始口服藥治療,藥物包括:
              l 匹莫苯丹(Pimobendan)。是一種正性肌力藥物,通過雙重作用機制發揮藥效,一是增加心肌對鈣離子的親合力(打開鈣通道),二是抑制磷酸二酯酶(III型)的活性。近期研究顯示,匹莫苯丹長期使用(>6個月)可導致心律不齊,其它可能的副作用包括食欲下降(38%)、嗜睡(33%)、腹瀉(30%)、呼吸困難(29%)、氮質血癥(24%)、無力(13%)、共濟失調(13%)、胸腔積液(10%)、昏厥(9%)、咳嗽(7%)、猝死(6%)、腹腔積液(6%)。
              l ACE抑制劑,即血管緊張素轉換酶抑制劑,如依那普利。ACEI通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統,減輕由其介導的血管收縮和鈉滯留的不良作用,最終改善犬的臨床狀態。其它血管擴張劑還有鈣通道阻滯劑(如氨氯地平),硝酸甘油等。
              l 利尿劑。呋塞米和螺內酯都是利尿劑,呋塞米作用于腎小管髓袢升支,抑制Na+,Cl-的重吸收,增加K+的分泌,作用于亨氏袢,抑制對Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄,是心衰時最常用的利尿劑,至其藥效減弱時可加入其它類利尿劑。螺內酯是一種低效利尿劑,為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠曲小管和集合管,阻斷Na+-K+和Na+-H+交換,有研究認為其有抑制心肌重構的作用。
              l β受體阻斷劑。如卡維洛爾,艾司洛爾。其在提高房室瓣返流患犬生活質量上的效果尚在研究。也用于房顫時降低心率。
              1.5 心臟病的營養管理
              心臟病例在接受藥物治療基礎上,還應進行營養管理。某些營養因子的缺乏可能是心血管疾病的誘因 (如磺酸),合理的營養管理亦可減少藥物用量,減緩病情,提高動物的生活質量。營養管理內容包括蛋白質(牛磺酸、精氨酸),脂肪酸(Ω-3脂肪酸),礦物質(鈉、氯、鉀、鎂),維生素(B族、VE),左旋肉堿,輔酶Q10等。
              1.6 預后
              病情穩定后的復查應包括胸部X線片和實驗室檢查。為了更好的延長動物生存期限,提高生活質量,定期復查很重要。復查時間取決于患犬對藥物的反應和疾病狀況。   
              預后取決于疾病類型,就診時病情的嚴重程度,疾病發展,犬年齡,治療反應,及總體健康情況。患犬有猝死風險,無臨床癥狀患犬通常可存活數年,心衰患犬的平均存活期8-10個月。
               
              2. 討論
              2.1 流行病學
              犬出現心力衰竭(CHF)的主要原因是慢性瓣膜病變,其次是擴張型心肌病,再次為先天性心臟疾病及心絲蟲。更少見的原因包括細菌性心內膜炎和心肌炎。具體病因不清,占犬心臟疾病的20%到40%。國外文獻統計心臟疾病最常發生于玩具犬和小型犬,如查理王獵犬,迷你型/玩具貴賓犬,吉娃娃,拉薩犬,約克夏梗,雪納瑞,可卡犬等。此次病例統計中常見犬種為博美,吉娃娃,京巴,與地區人民養犬喜好相關。 
              2.2 診斷
              所有的急診心臟病病例都應該先穩定體況,緩解呼吸窘迫或休克等情況,再進行臨床檢查。常規檢查項目包括血壓,ECG,CBC,胸腔X線,確診通常需要進行超聲心動圖檢查或血管造影。為確定進一步的檢查項目,完善治療方案,評估疾病預后,應對所有患犬進行心衰分級(見表5)。
              2.3 治療
              因病因而異。
              先天性心臟病病例如為輕度異常,對動物壽命影響不大,無需治療;重度異常病例需要轉診至心臟專科醫院行外科手術修復,術后仍需口服藥物控制。如出現心衰,多預后不良。
                  獲得性心臟病病例的治療通常從發現臨床癥狀開始。輕癥犬可在家治療,重癥犬應住院。數種藥物可用于穩定心衰癥狀,如注射利尿劑(如呋塞米)以緩解肺水腫,血管擴張劑(如硝酸甘油,硝普鹽,肼苯噠嗪)以減輕心臟后負荷,輸氧以緩解呼吸窘迫。必要時抽取胸腔或腹腔液體。心衰癥狀穩定后,可開始長期口服藥治療,具體用藥視心衰分級而定,III級及以上心衰病例多采用三聯療法(匹莫苯丹,ACEI,利尿劑)。
              2.4 營養管理
              心臟病動物的營養管理,醫生必須清楚某項營養素在疾病當中的作用及其缺乏或過量所導致的結果,確定何時需要補充及補充的劑量。
              惡病質是指體重不斷減輕及肌肉逐漸耗損的癥候群,其癥狀包括厭食、便秘、無力等。心臟病惡病質一般發生在心衰末期。藥物,并發癥(如腎衰),飲食,呼吸困難等都可導致動物厭食。而厭食,血液組織灌注不足,腹水,營養吸收不良,并發癥(如腎衰),又可加重心臟病惡病質。可在如下幾方面給予控制:
              l 提供高適口性食物。心臟病處方糧是推薦食物,但如果患犬已出現食欲不佳,避免強制給予處方糧,而應提供高適口性食物,如濕糧(可加溫)。
              l 提供高熱量食物。以維持理想體重為目標,提供適宜食物(高脂低纖)。
              l 提供足夠蛋白質。除非動物已伴發嚴重的腎臟疾病(CREA>3.0mg/dL),一般不應限制蛋白質的攝入。
              l 補充長鏈Ω-3脂肪酸。主要是二十五碳脂肪酸(EPA)和二十六碳脂肪酸(DHA)。細胞因子(TNF)和干擾素1(IL–1)是心源性惡病質的發病介質。魚油中富含Ω-3脂肪酸,可改變細胞因子的產生,故可適量添加魚油。
              急性的CHF的首要方案是使用藥物穩定病情;肺水腫或胸膜滲出的病例首先要限制飲食和藥物治療中鈉離子的含量。病情穩定后再逐步進行飲食調節。犬貓發病時或開始用藥物治療時更換飲食有可能導致厭食癥。重度CHF時營養管理的意義不大。
              2.5 并發癥
              心衰是犬心臟病最常見的并發癥,其它并發癥包括心律失常、腎衰、心肌缺血、血栓、猝死等。
              各種類型的心臟病均可導致心律失常。犬心臟病多為瓣膜病和心肌病,常見的心律失常類型有竇性心動過速、室上性心動過速、早搏、房顫等。抗心律失常的藥物有四種,分別是鈉離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀離子通道阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。心律失常的治療原則首先是控制原發病因,再針對心律失常類型選擇用藥。
              腎衰是常見的并發癥,病因主要為心腎間相互調控與相互作用失常。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS),一氧化氮(NO)/反應性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)的平衡,炎癥、交感神經系統(sympathetic nervous system,SNS)間的平衡,是心腎相互作用中重要的調控因子。心衰時心輸出量下降引起腎動脈灌注不足,靜脈壓增加,腎小球濾過率降低,以及心臟病藥物作用(如利尿劑及ACEI類藥物),可導致腎衰,而腎衰引起的RAAS系統,靜脈壓等的異常又會對心血管產生不利影響,引起循環連鎖反應,導致其它因素紊亂(對抗或協作),最終引起心臟和腎臟功能的惡化和結構破壞。故心衰患犬的治療需綜合考慮各方面的影響,用藥期間監測腎臟指標,盡早發現問題及處理問題。出現腎衰的心臟病患犬多預后不良。

               

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